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▼ F A X 注 文 ▼
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| ▼ ご依頼主様 |
| ふ り が な | |
| お 名 前 | |
| 郵 便 番 号 | |
| 住 所 | |
| 電 話 番 号 | |
| F A X 番 号 |
| ▼ ご注文確認の返信先選択 |
| □ FAX | □ TEL |
| ▼ お届け先(ご依頼主様と同じ場合には、ご記入不要です) |
| お 名 前 | |
| ふ り が な | |
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| ▼ ご注文商品(価格には消費税、配送料は含まれておりません) |
| No. | 商品番号 | 商 品 名 | 注文数 | 単 価 | 金 額 |
| 1 | 円 | 円 | |||
| 2 | 円 | 円 | |||
| 3 | 円 | 円 | |||
| 4 | 円 | 円 | |||
| 5 | 円 | 円 | |||
| 6 | 円 | 円 | |||
| 合 計 金 額 | 円 | ||||
| ▼ お支払い方法 |
| □ 代引き | |
| □ 銀行振込(入金予定日 : 月 日) | |
| □ 郵便振替(入金予定日 : 月 日) |
| ▼ のし指定 |
| □ 有 (□ 中のし □ 外のし) | □ 無 |
| のしに入れる文字(例:お歳暮 越前太郎) | |
| ▼ 配達希望日 |
| □ 有 ( )月 ( )日 | □ 無 |
| ※指定のない場合は10日以内に発送いたします。商品によっては多少お時間をいただく場合がございます。 | |
| ▼ 配達希望時間 |
| □ 有 | □ 無 | ||||||||||||
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